Электронная форма
заказа на предоставление социальных услуг службой
«Социальное такси»
|
Укажите Ваш адрес электронной почты *:
|
Ф.И.О. *:
|
Адрес (название населенного пункта, улицы, № дома, № квартиры, № подъезда) *:
|
Телефон *:
|
Паспорт (серия, номер) *:
|
Выдан (кем, когда) *:
|
Заказ
Прошу Вас предоставить автомобиль службы «Социальное такси»
|
для доставки *:
|
в (название социально значимого объекта, выберите из списка) *:
|
Дата и время подачи автомобиля *:
|
Адрес подачи автомобиля *:
|
Адрес социально значимого объекта:
|
Дата написания заявки:
|
|
